dokumentasi keperawatan jangka panjang

BAB II

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI RUANG

1. Konsep Dasar Dokumentasi

1. Pengertian

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

2. Pengturan Dokumentasi Dalam Perawatan Jangka Panjang

Pengaturan Standar pencatatan dalam perawatan jangka panjang diformulasikan dari kode profesional dan kebijakan lembaga, serta dari negara dan peraturan pemerintah federal. Pencatatan adalah sebagai penting dalam perawatan jangka panjang (LTC) fasilitas sebagaimana pengaturan perawatan kesehatan lainnya. Catatan LTC berfungsi sebagai alat komunikasi penting. Didokumentasikan informasi tentang pasien memberikan bukti pembayaran, perizinan, sertifikasi, dan akreditasi persyaratan. Selain itu, prosedur litigasi biasanya mengandalkan data yang dimasukkan ke dalam pasien catatan LTC permanen.

Isi catatan perawatan kesehatan dan prosedur untuk pemeliharaan mereka dalam jangka panjang fasilitas perawatannya mirip dengan yang di rumah sakit. Namun, kebutuhan yang unik dari masing-masing lembaga, seperti tingkat perawatan populasi pasien diantarkan atau campuran, harus dipertimbangkan ketika merekam perawatan pasien dan data. Dokumentasi yang tepat memberikan bukti kepatuhan terhadap standar dan direkomendasikan adanya perawatan terampil. Standar dokumentasi bagian II adalah: memasukkan pencatatan persyaratan untuk perencanaan dalam jangka panjang.

1. Lembaga Tingkat Perawatan Jangka Panjang

Penunjukan yang tepat "fasilitas perawatan jangka panjang" mengacu pada tingkat perawatan yang diberikan. Kategori biasanya ditentukan dalam peraturan lisensi untuk lembaga tertentu. Karena pengaturan ini menawarkan berbagai macam layanan perawatan, semua fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang ini harus jenis lisensi oleh negara sebelum mereka dapat memberikan lebih dari satu tingkat perawatan. Selain itu, mereka diberikan sebutan khusus seperti fasilitas perawat terampil (SNF), fasilitas perawatan menengah (ICF), atau sesuatu yang mirip dengan pusat penyembuhan.

Fasilitas perawatan yang terampil memberikan informasi yang paling komprehensif dan tingkat kompleks di antara lembaga perawatan jangka panjang. Dalam fasilitas campuran, gradasi perawatan umumnya mengikuti pola ini (dari paling tidak peduli untuk kebanyakan perawatan): 1) pemukiman peduli. 2) jangka pendek perawatan baik pada tingkat menengah atau ahli. 3) jangka panjang tetap perawatan menengah, dan 4) jangka panjang tetap perawatan tingkat terampil. Tergantung pada status kesehatan pada waktu tertentu, hal ini mungkin terjadi karena penduduk bisa bergerak di antara tingkat perawatan yang berbeda. Umumnya, negara lembaga regulator dan lembaga terkait penggantian menggunakan sistem poin untuk menilai tingkat perawatan yang tepat. Pasien dengan kebutuhan pengelolaan ventilator, total parenteral nutrisi, perawatan trakeostomi, atau rejimen obat kuat, adalah contoh yang merupakan perlambang pasien dalam kategori perawatan terampil.

2. Populasi Pasien Residen

Diberikan seperti kasus campuran berbagai pilihan, populasi penduduk akan bervariasi dari satu institusi ke institusi lain. Namun, ada beberapa karakteristik umum untuk semua populasi pasien dalam pengaturan perawatan jangka panjang .Sebuah daftar karakteristik umum populasi penduduk berikut.

a. Penduduk primer

1) Populasi penduduk utama adalah lemah, sakit, tua, dan tidak mampu hidup mandiri.

2) Penduduk memiliki penyakit kronis dan kerusakan fisik yang berkaitan dengan penuaan. Mereka membutuhkan layanan mendukung untuk mempertahankan kegiatan normal dari kehidupan sehari-hari.

3) Penduduk memerlukan perawatan rutin, dokter, dan layanan kesehatan profesional.

4) Warga mengaku untuk penyembuhan atau untuk periode waktu yang berkepanjangan. Jangka panjang berulang-ulang dokumentasi perawatan kronis, diselingi dengan episode perubahan dalam status kesehatan, ciri dokumentasi perawatan untuk penduduk utama di sebuah lembaga LTC.

b. Sekunder penduduk

1) Populasi ini tinggal di fasilitas yang relatif lebih singkat. Orang-orang ini sering kali memiliki penyakit tertentu yang sepenuhnya atau sebagian menyelesaikan selama mereka baru sembuh.

2) Program rehabilitasi kembali fokus pada individu-individu untuk pengaturan hidup mandiri.

3) Umur pola penduduk bervariasi dalam kelompok ini.

4) Pasien AIDS (HIV) adalah penduduk baru di fasilitas dan kebutuhan LCT kustodian peduli ketika pengobatan tidak aktif lagi dikejar. Lama tinggal relatif pendek, karena sifat terminal penyakit ini. Dokumentasi untuk campuran penduduk ini dicirikan oleh entri berjangka waktu periodik berdasarkan rencana perawatan individual dan spesifik jangka pendek dan tujuan jangka panjang.

Pentingnya dokumentasi sebagai alat komunikasi penting dalam perawatan jangka panjang Pengaturan ini tidak dapat terlalu menekankan. Pengamatan yang berhubungan dengan status kesehatan. Keluarga, kecelakaan atau jatuh, transfer, dan klinik kunjungan dapat mempengaruhi kesejahteraan Residen. Informasi ini mengambil dimensi tambahan sebagai perawat memantau dan mengarahkan penduduk yang sedang berlangsung peduli. Umumnya, kontak dengan dokter terbatas pada kunjungan bulanan kecuali kondisi penduduk menentukan sebaliknya. Dengan demikian, catatan perawatan kesehatan menjadi kendaraan penting bagi akurat dan tepat waktu komunikasi antara pekerja kesehatan.

3. Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)

1. PENGKAJIAN

Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya system pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien perawatan jangka panjang.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnose keperawatan menunjukan data berisikan:

1) Ketidakmampuan perawatan diri,

2) Rusaknya fungsi gerak,

3) Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut),

4) rusaknya integritas kulit,

5) proses berfikir,

6) dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnose medis.

Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu sebagai berikut:

a. Demam

b. Penyakit jantung

c. Hipertensi/ hipotensi

d. Hipoglikemi

e. Mual/ muntah

f. Wandering, kebingungan, disorientasi

g. Jatuh, skin tears

h. Perdarahan pada sistem pencernaan

i. Diare

j. Perdarahan pada vagina

k. Cairan yang berlebih

l. Kurangnya intake nutrisi

m. Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive, agresif, murung/ penyendiri)

n. Ketidakseimbangan, kelemahan

o. Ketidakmampuan dalam pengeliminasian

p. Konstipasi

3. RENCANA KEPERAWATAN

Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien, diagnose keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan. Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit tersebut (mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah posisi pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.

4. INTERVENSI/ TINDAKAN

Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang termasuk dalam kemampuan intervensi:

a. Terapi medis khusus

b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral

c. Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit (kolaborasi)

d. Inisiasi latihan BAB dan BAK

e. Perawatan kateter urin

f. Perawatan kolostomi/ ilestomi

g. Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas

h. Manajemen ventilator

i. Tube feeding/ tube manajement

j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga

k. Pengaturan rasa sakit

l. Perawatan luka dekubitus

m. Terapi antikoagulan

n. Latihan jalan

o. Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)

p. Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)

q. Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)

5. EVALUASI

Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan menurut pedoman lembaga.

4. Strategi Grafik yang Bertambah

1. Ringkasan

Ringkasan pada catatan keperawatan digunakan pada catatan keperawatan dalam jangka waktu panjang yang komprehensif, gambaran singkat pada psikososial dan keselamatan fisik pada pasien. Keduanya dalam jangka waktu yang sementara dan masalah dalam jangka panjang termasuk beberapa ringkasan yang harus dikomentari pada bagian ini (tidak semua daftar terhitung;beberapa macam ditemukan dalam kumpulan minimum data untuk catatan keperawatan dalam jangka waktu yang panjang) seperti:

1) Tanggal dan waktu / pergantian ketika ringkasan ditulis

2) Bagian – bagian fisik:

a. Kekurangan pada diri sendiri

- memerlukan bantuan

- tidak memerlukan bantuan, dengan atau tanpa alat

b. Pertolongan, pada bagian tertentu saja atau seluruhnya seperti:

· mandi

· memakai baju

· perawatan pada diri sendiri

· makan

· kebutuhan BAK dan BAB

c. Ringkasan pada sesuatu yang harus diperbaiki seperti:

· Terapi

· Penggunaan tongkat atau kruk, untuk latihan dalam gerakan secara bertahap (ROM)

· Ambulasi, menggunakan kursi roda, alat Bantu untuk berjalan

d. Status Pernafasan dan Sirkulasi, diantaranya:

- Pola nafas

- TTV termasuk temperature

- Warna kulit, kuku, membrane mukosa

e. Eliminasi, diantaranya:

- Kondom kateter

- Menggunakan obat pencahar

f. Ekstremitas, diantaranya:

· Mobilisasi / ambulasi

· Kontraktur

· Terluka / memar

· Sakit pada tulang sendi

g. Kulit atau integrasi yaitu:

Adanya lesi, bintik – bintik merah pada kulit, dekubitus dan memar

h. Nutrisi seperti pola diet yaitu:

- Kehilangan berat badan

- Penggunaan alat seperti NGT

- Kemampuan untuk makan sendiri

3) Psikososial yaitu:

Perilaku

a. Level untuk penolakan, orientasi

b. Kesadaran sosial yaitu:

- kunjungan keluarga

- interaksi keluarga

c. Ringkasan untuk penggunaan restrain, seperti:

- Tipe, sebab, waktu, pengawasan

- Fisik atau kimiawi

4) Masalah yang special, seperti:

· kecelakaan

· perubahan kondisi / tanda dan penyebab / pengaduan

Penulisan Strategi Ringkasan untuk Fasilitas LTC

1. Sebuah ringkasan seharusnya ditulis sekurang – kurangnya seminggu sekali bagi orang yang membutuhkan perawatan.

2. Sebuah narasi catatan keperawatan seharusnya ditulis sekurang – kurangnya setiap 2 minggu sekali untuk yang membutuhkan perawatan.

3. Diagnosa keperawatan seharusnya berhubungan dengan waktu istirahat atau ketika situasi yang diperintahkan digunakan. Menghubungkan pada diagnosa keperawatan atau masalah ringkasan keperawatan (Lihat Chapter 19 untuk penambahan rencana pengobatan / keperluan pengobatan).

4. Dokumen yang mengalami banyak perubahan pada berbagai kondisi dan dokumen pada kejadian tertentu.

5. Pernyataan, dalam catatan keperawatan, program itu merupakan perawatan yang harus dievaluasi.

6. Strategi Dokumentasi Keperawatan Jangka Panjang

a. Kesadaran institusi tentang harapan pada batas waktu dalam bentuk

tampilan dan sistem dokumentasi yang digunakan.

b. Informasi pendokumentasian untuk kumpulan data minimum untuk pengaturan catatan keperawatan jangka panjang

c. Informasi tentang kebutuhan dokumentasi yang spesifik pada asuransi perseorangan (Lihat Chapter 19).

d. Mengikuti nasehat institusi untuk mendokumentasikan pemasukan sehari – hari, revisi rencana catatan keperawatan dan penulisan ringkasan.

e. Hindari dokumentasi yang tidak lengkap.

Ada beberapa penyebab mengapa perawat tidak cocok untuk menggunakan dokumentasi LTC. Dalam pertemuan, banyak penyebab umum ketidaklengkapan dokumentasi yaitu tidak cukupnya waktu untuk informasi pendokumentasian secara nyata

bagan item tertentu. ini tampaknya menjadi kasus melakukan kegiatan tapi tidak mendokumentasikan kegiatan yang sama. Daftar berikut berisi beberapa saran untuk membantu menyelesaikan masalah grafik perawatan jangka panjang

1. belajar untuk menyisihkan kerangka dengan waktu tertentu dalam suatu pergeseran yang akan digunakan secara eksklusif untuk grafik. menjadikan website ini sebagai prioritas, jika mungkin.

Perencanaan umum kekurangan dan kelalaian perawatan jangka panjang

kekurangan dan kelalaian pada umumnya :

a. perubahan dalam kondisi awal adalah memetakan, tetapi tidak ada perencanaan tindak lanjut oleh perawat lain selama perubahan berikut

b. semua data yang dikumpulkan tidak direncanakan (misalnya, tanda-tanda vital, berat badan, asupan dan keluaran). pernyataan yang dibuat oleh penduduk, anggota keluarga mereka, dokter, dan staf tidak termasuk dalam data

c. tidak ada yang didokumentasikan tentang panggilan telepon, relatif dilihat, menempatkan pasien ke tempat tidur, atau melaksanakan perintah dokter.

d. ada tanda tangan atau inisial masuk untuk menunjukkan bahwa obat atau perawatan yang telah diberikan atau tidak diberikan

e. tindakan yang diambil untuk melindungi pasien, pendidikan pasien, dan tindakan yang diambil untuk menyelesaikan masalah yang tidak secara khusus dijelaskan

f. kesalahan ejaan atau istilah atau singkatan yang tidak dapat diterima.

g. salah penggunaan sistem dokumentasi badan (misalnya, SOAP atau FOKUS)

h. keperawatan diagnosis dan praktek keperawatan lainnya tidak selalu metodis didokumentasikan secara teratur

konsekuensi memadai perencanaan

a. kurangnya informasi yang lengkap dan akurat yang tersedia untuk perawat dan dokter yang merencanakan perawatan. dapat menyebabkan orang lain yang terlibat dalam perawatan untuk membuat pilihan yang buruk.

b. dapat menyebabkan rekan menghabiskan waktu "bermain detektif" ketika waktu yang dihabiskan bisa lebih baik. misalnya, kolega mencoba bersama bagian gambar yang lengkap dari status kesehatan penduduk berdasarkan informasi yang tidak lengkap.

c. mungkin dikenakan denda oleh negara bagian dan federal tubuh lisensi jika informasi penting dihilangkan

d. perlindungan diri sendiri sehubungan dengan perawat 'kewajiban pribadi sendiri bisa dalam bahaya. catatan jika ditinjau dalam pengadilan hukum, perawat mungkin tidak memiliki dokumentasi tertulis untuk mendukung klaim bahwa perawatan diberikan karena bukti pasien terhadap perawatan yang kurang. mungkin bisa menyebabkan perawat untuk kehilangan lisensi untuk praktik atau dikenakan denda jika kasus tidak diselesaikan dalam bantuan perawat.

e. dalam beberapa situasi, catatan data yang mungkin menunjukkan bahwa bukan kegagalan perawat untuk mengamati dan melaporkan perubahan-perubahan yang disebabkan membahayakan pasien, tetapi itu adalah ketidakefektifan berikutnya perawatan medis yang menyebabkan masalah. catatan dapat berfungsi untuk menunjukkan siapa di antara mereka yang bertanggung jawab untuk menghadiri pasien gagal memenuhi standar kinerja profesional yang kompeten.

f. penggunaan istilah yang tidak akurat atau tidak bisa diterima dalam catatan kesehatan menciptakan kebingungan.

g. kegagalan untuk mematuhi pedoman kelembagaan hasil perencanaan yang tidak konsisten dalam pengambilan data untuk tujuan informasi dan penggantian.

h. kesinambungan perawatan dapat diubah jika dokumentasi kebutuhan spesifik penduduk tidak konsisten

2. Percaya bahwa dokumentasi perlu dan merupakan tugas penting, bahwa itu bukan "sesuatu yang saya lakukan," atau "membuang-buang waktu saya."
3. Awal atau tanda untuk pengobatan atau perawatan seperti yang diberikan.
4. Diingat konsekuensi apa yang dapat menghasilkan dokumentasi tidak efektif.
5. Dokumen semua fakta yang berkaitan dengan suatu situasi. menggambarkan fakta-fakta di komprehensif, ringkas, dan akurat detail.
6. Dokumen yang jelas dan rinci dimasukan pada rencana perawatan sehingga semua pemberi perawatan dapat pengetahuan dalam perawatan mereka.
7. Menggunakan rencana perawatan sebagai cetak biru untuk dokumentasi.
8. Berkolaborasi dengan rekan-rekan untuk mengeksplorasi cara tugas sehingga membuat dokumentasi lebih mudah dan lebih efisien. mempertimbangkan strategi untuk menghemat waktu dan pekerjaan.
9. Setiap perawat memiliki tanggung jawab untuk menjaga, memonitor, membimbing, dan untuk merekam setiap dimensi tentang mereka. perawat hanya dapat meninggalkan dokumentasi tertulis untuk memastikan perawatan yang disediakan. Oleh karena itu, dalam pengaturan keunggulan perawatan pasien LCT.

2. ALERT DOCUMENTATION

ALERT charting system (ACS) telah dikembangkan oleh perawatan jangka panjang perawat yang ingin meningkatkan praktik pencatatan. itu dirancang untuk mengatasi masalah-masalah tertentu yang berhubungan dengan kurangnya tindak lanjut pembuatan diagram perubahan negatif dalam kondisi yang tidak konsisten dokumentasi insiden berikut, atau tidak memadai mencatat penerimaan baru atau masalah sementara. ALERT charting adalah metode untuk menempatkan perawat waspada untuk lebih sering mendokumentasikan tentang peristiwa penting yang mengakibatkan peningkatan pengamatan klinis atau mengubah perawatan atau prosedur. ALERT mengacu pada penandaan grafik pasien pemegang dengan stiker merah khusus untuk menunjukkan bahwa prosedur pembuatan rencana khusus atau tindakan pencegahan perlu dimulai dan diikuti selama jangka waktu tertentu. semua entri perawatan pasien ditulis sementara pada merencanakan ALERT yang berkaitan dengan alasan untuk "waspada". sistem ini dapat digunakan dalam hubungannya dengan narasi tradisional, masalah, atau proses-berorientasi membangun.

ALERT charting memerlukan notasi yang dibuat oleh perawat berlisensi pada setiap perubahan untuk situasi ini:

1. penerimaan baru, dan tergantung pada peraturan negara, selama 72 jam sampai 7 hari setelah masuk (kecuali jika kondisi pasien memperpanjang waktu ini). (catatan yang antar-disiplin kemajuan catatan)
2. selama 48 jam setelah kejadian (kecuali kondisi menentukan sebaliknya). insiden ini mencakup hal-hal seperti kesalahan obat, reaksi obat yang merugikan, dan jatuh.
3. untuk setiap fisiologis, mental, atau perubahan emosi atau sampai kondisi pasien stabil atau dianggap kronis.

semi-Alert sistem charting dapat digunakan dalam hubungannya atau terpisah dari sistem ALERT. pasien pada sistem semi-Alert diidentifikasi dengan label kuning yang melekat pada tangan. alasan untuk pencatatan semi-Alert, bersama dengan pembuatan rencana yang sesuai jadwal, diidentifikasi pada pemilik tabel. sistem dapat dimulai untuk periode 2 minggu setelah pemindahan pasien dari status ALERT. dapat juga digunakan untuk mengingatkan perawat yang dari periodik sesuai kebutuhan dokumentasi. semi-Alert sistem mencatat lebih fleksibel daripada sistem ALERT. memerlukan dua kali seminggu dokumentasi untuk masalah tertentu. situasi yang cocok untuk mencatat semi-Alert meliputi:

1. untuk menindaklanjuti masalah setelah stadium akut telah berlalu tetapi kebutuhan untuk pengamatan terampil berlanjut.
2. infeksi melewati tahap-tahap akut.
3. untuk menindaklanjuti perawatan intensif masalah di mana perbaikan sehari-hari tidak terlihat, tetapi dua kali seminggu akan tampak kemajuan.
4. pada semua penerimaan baru, dua kali seminggu x 2 minggu.
5. dokumentasi perawatan, program-program pelatihan khusus (usus, kandung kemih), dan terapi obat-obatan dan hasil.
6. decubitus borok di tahap 3 dan 4.

Penggunaan

dengan sistem ALERT mencatat sangat berguna dalam pengaturan perawatan jangka panjang, pengaturan rehabilitasi, dan untuk populasi pasien dengan masalah kesehatan kronis. menyediakan jenis intervensi dokumentasi untuk:

• Mengajurkan tindak lanjut pengamatan dan dokumentasi intervensi yang terjamin.
• Mempromosikan rekaman signifikan peristiwa berisiko tinggi.
• Memelihara dokumentasi dari langkah-langkah proses keperawatan.
• Memberikan bukti penilaian perawatan.
• Mempromosikan rekaman secara hukum data yang relevan dan berguna.

ALERT charting dan proses keperawatan

Contoh penggunaan catatan ALERT dalam penggunaan proses pemecahan masalah perawatan adalah proses keperawatan berorientasi dan menggunakan pendekatan berpusat pada pasien untuk mencatat. ketika kondisi pasien sering menjamin pemantauan dan dokumentasi, fakta ini dicatat pada daftar masalah master dan rencana perawatan. sebaliknya, ketika ALERT charting